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丁智原《我的用藥方法》2012/5/18

我經常說美國的醫生,對給病人的處方好像缺少瞭解。我想大部分的醫生,對化學(其實是藥學)可能缺乏基本的認識。病人就更不用說了。對醫生的處方,奉為圭皋。前兩天,外孫女有點發燒。女兒,女婿急急忙忙的就要給孩子灌退燒藥。我說孩子溫度略高,也就是高於標準溫度華式一度。我說不必急著給藥。慢慢的孩子也就好了。就是真的給藥,也不需要按照醫生的規定全量服用。我的外孫,從小就有便秘的毛病。都是隔一天或兩三天才一次。去年底去看醫生,醫生說一天一次最正常,要不就是兩天一次。超過兩天就不好。所以就給孩子開了一大瓶的藥粉。言明每天要吃上十七克,而且連續兩個禮拜。我拿來一看,嚇了一跳。這個藥粉就是我們做直腸鏡透視前,必須灌腸所服用的藥粉。我想一個剛剛滿兩歲的小孩,要他每天吃上十七克,不把他拉壞才怪。我告訴女兒,我來經手治療孩子的便秘。只要兩天不大臭臭,當天晚上我就給他吃上三分之一。這樣原先兩個禮拜的份量,我給他吃了三個月。那一瓶藥,還沒有吃完,我就停了。因為孩子幾乎每天都有,頂多隔一天。就這樣痊癒了。我真不敢去想像如果當初就按照醫生的處方,全量全時的服用。孩子會被糟蹋到怎樣的地步。

那年我得了心臟病,動完了導管手術後,醫生給我開了七種藥物。回家後,我按照醫生的囑咐一五一十的每天按時服用。吃了一個禮拜,我整個變成了一個連我自己都不認識的人。每天腦子昏昏沉沉,一睡覺就做噩夢,大吼大叫。有時還用手捶牆。我立刻覺得這是藥物引起的結果。把醫生給我的七種藥,透過電腦,看看每一種藥的來龍去脈。最後我把典型心臟病患者的兩種藥給除掉。我的血壓不高,沒有必要吃降血壓的藥。我的心臟沒有損害,沒有必要吃藥來減低我心臟的負荷。我的血壓一向很低,也就沒有必要服用阿司匹林,來稀釋我的血液。那年得心臟病的時候,我一進入急診室,醫生就給我打典型心臟病人,稀釋血液的點滴。到了晚上,護士給我量血壓的時候,我的血壓居然低到了連護士都不相信的地步。這時候,我才想起來,問他們白天給我打的是啥藥。我一聽是黑爬潤,那是稀釋血液的藥,我說完了,難怪我的血壓到了70/50。一般心臟病人,都有高血壓的毛病,所以稀釋血液濃度,自然可以降低血壓,因而減輕心臟負荷的作用。我的情形剛好相反。幸虧當時我要求立刻見我的心臟科醫生,不然,我當天晚上可能就走上了黃泉之路了。

最可笑的醫生居然還給我處方鎮靜劑。有心臟病的人,情緒是很不穩定的。需要藥物來控制。我說我沒有情緒的問題,也不需要鎮靜劑來鎮定自己的情緒。自然就立刻停用鎮靜劑。還有就是醫生給我胃藥。醫生認為,我吃了那麼多的藥,我的胃酸一定會高,所以必須服用胃藥來抑制胃酸。既然我可以不吃那些藥,胃藥就不需要吃了。剩下的兩種藥,就是降血糖,還有降膽固醇的藥。我的用量是從醫生指定量的一半開始服用。血糖,血脂當然下降。如果我們仔細看看每種藥物的說明書,你可以查出來,劑量與臨床效益的關係。由這些關係,可以決定我們的劑量。但是醫生不會有時間去查這些資料。所以都是從最低劑量開始,可是再也沒想到,對於像我這種從來不服藥的人,即使使用一半的最低劑量,效果也是很明顯的。

多少年來,換保險就得換醫生。每次換醫生,最難對付的就是心臟科醫生。給你處方藥都是千篇一律。我說我每天運動,我的心臟很好,幹嘛需要服用減低心臟負荷的藥物。醫生一方面要我們運動,增加心臟的活力,一方面要我們服用藥物來減低心臟的負荷,這不是互相矛盾。我說等到有一天,我老到不能運動的時候,我就開始服用減低心臟負荷的藥物。所有我的美國心臟科醫生都反對我的說法。幾年前,我終於碰到一位老中的醫生。他在美國拿到了化學博士,然後再進美國醫學院取得醫生的資格。每次我們見面的時候,談起我該吃啥藥,我們的意見一致。無他,美國醫生懂化學的實在太少了。所以,我們在用藥的時候,一定要搞清楚,每個藥的來龍去脈。當然在緊急關頭,我們可能就沒有選擇的餘地。我想這就是每年不知道有多少病人,因為用藥不當而導致死亡。

還有就是抗生素。我就一直不明白,醫生處方抗生素,言明一定要把整個劑量用完。我們兩個小孩在成長的過程當中,我就從來沒有這樣做過。上個星期,外孫女耳朵發炎,醫生開了阿莫西林。每天兩次,要連續吃十天。其實到了第三天,孩子就不發燒了。小孩子身體不舒服,很容易就表現在日常生活當中。可是女兒,女婿還是繼續的給她抗生素。我也不再在旁嘀咕。耳朵發炎,體溫就會升高。體溫正常之後,就沒有必要再服用抗生素了。就是要服用,也可以採取一半的份量。如果體溫再度升高,自然就立刻恢復全劑量。看看美國人一生,服用了多少抗生素。搞到後來,所有的抗生素都起不了效果。我有一位美國同事,一直有糖尿病。足部的小指頭受傷,一直沒有辦法痊癒。醫生說要等到最新的抗生素出來後,才能動手術切除。結果等了好久,終於出來了。開刀後,他每天帶著吊瓶打抗生素。那瓶抗生素還沒有上市,他是因為參加臨床實驗,才有機會取得。這就是長年使用抗生素的結果。

美國人最怕身體任何部分發生疼痛。偏偏最普遍的毛病就是頭痛。在美國工作那麼多年,辦公室的文具櫃子內是一定有頭痛藥。另外就是抑制胃酸的藥。任何時候頭痛,就吃阿司匹林。從一粒開始,慢慢的變成多粒。阿司匹林沒有效了,就換其他止痛的藥。長此以往,變成了每天需要服食止痛藥,變成了藥罐子。更有甚者,頭不痛的,就是背痛,腰痛,關節痛。似乎大部分的美國人,身體不痛就不像美國人。別看他們高頭大馬的,可是偏偏就受不了一點痛。一痛就吃藥。如果經常使用市面上的止痛藥,慢慢就無效了。有一目前年售超過二十億美元的止痛藥,就是從鴉片萃取出來的。對於背部疼痛的患者,美國醫生經常處方這種藥。這些止痛藥,經過多年的研究,開發出緩釋的制劑。病人服用後,不至於發生瘋狂的效果。可是這類藥有依賴性,另外就是服用久了,就得增加劑量。更可怕的是除了止痛之外,還會發生快感。有的病人上癮之後,為了急於感到藥的效果,會把藥丸碾碎,破壞緩釋的功能。然後打針或者吸入肺部,造成立即的快感。家裡的孩子,會偷偷的竊取這種藥丸。每年因濫用此藥死亡的人數接近三千人。大家都知道針灸,按摩,推拿對疼痛有莫大的助益。因此在服用任何藥物之前,不妨先來個物理治療。我會繼續討論一些我自己親身經歷的一些物理治療方法。我要說的是,老人都說是藥就有三分毒,其實絕對不止三分毒。有病當然要服藥,但是一定要知道自己吃的是啥藥。更要緊的是藥的劑量。因為既然藥都有毒性,吃的越少,自然毒性就相對的降低。尤其是我們需要長期服用的藥。


2012/5/20 (李燿成) My two cents

對於抗生素的使用,小弟認為一定要遵循醫囑,也就是全劑量服滿十天。原因無他,只為了”斬草除根,除惡務盡”。通常在一個微生物 (細菌)的族群中,總是有極小部份的個體有較佳的抗藥性。三天抗生素的治療可能可以除掉百分之九十九點九九的病菌,燒就退了,病也好的差不多了。然而那極少數抗藥性較佳的病菌,如果它們逃過了免疫細胞的攻擊,它們就能坐大成一個含抗藥性的新族群。下次要對付它們,就得用更高的劑量或是不同作用機轉的抗生素。為了避免產生含抗藥性的新族群,感染科醫生才會讓病人服全劑量的抗生素十天,以便徹底消滅這些病菌。最近細胞期刊上有篇Perspective article討論要應用抗生素對付細菌的原理,來對付癌細胞: Glickman, M. S. & Sawyers, C. L. Converting cancer therapies into cures: lessons from infectious diseases. Cell 148, 1089-1098 (2012). 小弟認為頗值得一讀。

李先生,

謝謝您的來信。每次醫生給我抗生素,我都忘了問為啥要全部吃光。您的來信說明,很有道理。我很少用抗生素。那次開痔瘡,醫生就要我服用。結果並沒有全部吃完就作罷。看來,我是在拿自己的身體開玩笑。美國的抗生素一直在持續的更新。好像看起來,即使把抗生素每次的給量全部吃完,也未必能把病菌全部殺光。從另外一個角度來看,如果病菌還存在身體,產生了抗體,下次再有同樣的病菌感染,多少就有免疫的效應。這只是我個人不成熟的看法。謝謝您寄來的文獻。最近Gilead 對抗HIV的疫苗,好像結果不錯。能夠用抗生素對付癌細胞當然好,我個人的看法,還是偏向於針對個人特殊抗體的發展。再次謝謝您的來函。

丁智原 2012/5/20
2012/6/5 (梁景堯)

丁先生您好,拜讀大作〔我的用藥方法〕有淺見如下:

1.臨床醫師最怕您這類病患:〔權威型〕醫師惱您不遒醫囑;〔忙碌型〕醫師不願花時間和您討論用藥的思維;〔打混型〕醫師對藥物僅知皮毛,不求甚解...個人亦是臨床醫師,但甚幸不是以上幾款。如患者用藥有所疑問,醫者應與之溝通以取得共識,否則患者片面變更用藥,恐影響整個治療計畫。我開藥時一律告知患者哪些不宜變動,哪些可視情況減量,但下次回診一定要讓我知道。

2.網路查詢固然方便,卻不能讓人化身大師。僅阿斯匹林一劑為例,百年來不斷發現新用途與新用法,即使熟讀維基百科,也未必能嫻熟其諸般妙用。某抗憂鬱劑用於壯陽、降血壓藥可致生髮,有些用法雖未經 FDA 核准,卻有實證可佐,未必是無的放矢。倘患者囿於網路資料庫,而不明醫者開藥動機,則療效難期也。

3.抗生素之使用有甚多專書論著,無法一言以蔽之。但若以您的方法治兒童中耳炎,實在令人捏把冷汗。蓋微生物有其作息周期,有如間日瘧、三日瘧等,發燒間退燒只是下一波未到,提早停藥大大不妥。不同部位有不同的藥物穿透性與濃度分布,膀胱炎平均要五天根治,腎盂炎至少十四天,前列腺炎要六至八週,不能只看退燒就減量。而抗菌機轉有殺菌性 (bacteriocical) 與抑菌性 (bacteriostatic) 之分,運氣好時靠自身免疫能力即可痊癒,運氣不好時藥量減半可能比用錯藥更糟。

讀者 梁景堯
梁醫師,

謝謝您的來信。關於抗生素的說法,我是同意先生的看法。我的外孫女使用抗生素就完全遵照醫師的囑咐全部吃完,雖然第三天以後就沒有任何發炎的症狀。可是後來就開始便祕。一直到現在還無法恢復到以前每天一次的情形。我的女兒女婿,篤信醫師所言,我就不再說話。我的兩個小孩,因為太太在家一直帶到上小學,所以沒有發生過幾次毛病。小學後就經常有小病,醫師就用抗生素。也是言明全部吃完。我當時的做法就是一直用,用到沒有病狀就停下來。當時的想法是,如果再發燒,就立刻再開始服用抗生素。看來,我的做法頗有商議的餘地。其實小孩身體是否不舒服,一看就知道。越小的小孩,越容易看出來。當然,要看大人對小孩付出多少時間。現代的父母,和孩子在一起的時間越來越少,自然就應該完全遵從醫師的指示,沒有必要像我當時一樣的冒險。

看了先生的說明,知道您是一位難得的好醫師。我之所以儘量避免使用抗生素就是怕產生resistence, tolerance。就像使用止痛藥一樣。再次謝謝先生的來信。

丁智原敬上 2012/6/5


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